Perianalna fistula predstavlja jedan od najtežih problema u hirurgiji zbog složene anatomije i poremećene funkcije čmarnog kanala narušenih upalnim i razarajućim procesom koji izaziva fistula. Perianalna fistula je uzrok psihosocioloških promjena oboljelog zbog dugotrajnosti procesa, čestih recidiva (ponovnih javljanja nakon operacija), nemogućnosti održavanja higijene i komplikacija, koje često, dovode u pitanje život bolesnika.
Zašto nastaje
Perianalni apsces koji je neadekvatno liječen smatra se pretečom u nastanku čmarne fistule. Upalni proces analne žlijezde stvara apsces s opisanim manifestacijama akutnih perianalnih gnojnih procesa (apscesa).
Adekvatan hirurški postupak u smislu hirurška ekscizija sa drenažom uz stvaranje uslova za previjanje i zarastanje iz dubine stvara uslove za prevenciju nastanka perianalne fistule, odnosno primarno izlječenje perianalnog apscesa.
U praksi se, međutim, događa da se bolesnik javlja kasno na liječenje, u momentu kada je gnojni proces spontano prskao (perforirao). Drugi je problem što hirurg, najčešće, uradi samo jednu manju inciziju (rez) radi evakuacije (drenaže) gnoja. U oba slučaja ostaje velika gnojna multilokularna šupljina koja zahtijeva dugotrajno previjanje i liječenje sa konačnim ishodom - perianalna fistula.
Šta je perianalna fistula
Perianalana fistula predstavlja fistulozni kanal koji spaja kožu perianalne regije (na manjoj ili većoj udaljenosti od ulaza u čmar) s unutrašnjim dijelom čmara, najčešće u visini nazubljene linije. Rigidni fistuozni kanal, obložen je epitelom koji stalno luči gnojni sekret i onemogućava zarastanje fistule.
U svim slučajevima dok curi, fistula ne boli, smrdi i prlja donji veš. Kada prestane curenje, nastane bol sa ponovnim stvaranjem apscesa (gnoja) koji se širi u udaljene regije, manifestujući se kao površni ili duboku perianalni, odnoso pelvirektalni apsces, ili perianalnu flegmonu s teškim opštim stanjem bolesnika i lošim ishodom po bolesnika, ako se adekvatno hirurški ne riješi.
Koji su simptomi
Bol i sekrecija (curenje) su najvažnija dva simptoma. Curenje gnoja ili sukrvičastog, prljavog sadržaja upućuje na fistulu. „Ako curi ne boli, ako boli ne curi”. Prestanak curenja stvara apsces, novi put širenja u mjestima manje rezistencije (otpora) u udaljene regije karlične duplje (pelvirektum, ischorektum). Ojed, svrab i pečenje na koži analne regije dolaze sve više do izražaja. Prljav je donji veš, smrdljiv neprijatan zadah. Nošenje binde često je prisutno. Kod kompletnih fistula, odnosno onih koje komuniciraju sa debelim crijevom izlaze plinovi sa fecesom kroz fistulu.
Nerijetko bolesnik gubi voljnu kontrolu stolice i vjetrova, postaje u različitim stepenima inkontinentan, što predstavlja ogroman problem. Desocijalizacija ličnosti je izražena. Moguć je čak i razvoj karcinoma na bazi fistule.
Dijagnostičke metode
Dijagnoza se postavlja na osnovu tegoba bolesnika i lokalnog nalaza pri pregledu. Pregledom prstom, anuskopija, fistulografija, kolonoskopija su neophodnost.
CT i NMR mogu biti od velike pomoći kod visokolokaliziranih apscesnih kolekcija. Analna manometrija ima veliki medicinski i forenzički značaj.
Kako se liječi
Davno poznata krilatica “loši rezultati laparotomije se sahranjuju cvijećem, dok fistule šetaju svijetom i ogovaraju ljekare”, dovoljno i jasno govori o neuspješnosti liječenja perianalne fistule.
Liječenje perianalne fistule isključivo je hirurško. Iskustvo hirurga kojem je koloproktologija preokupacija, njegova spretnost, upornost i kreativnost su najvažniji.
Prije operacije bolesniku se mora saopštiti stanje suficijentnosti njegovog mišića stezača čmara i komplikacije koje se mogu očekivati. Posebnost je potreba dugotrajnosti liječenja i na kraju kakav se uspjeh očekuje. Bolesnik mora znati da svaka fistula ovisno o dužini trajanja i lokalizaciji oštećuje mišiće stezače i podizače čmara. Svaka operacija, kao i nove operacije fistule, dodatno oštećuju sfinkter, što je značajno u procjeni mogućih i očekivanih komplikacija u funkciji postoperativne kontrole stolice i vjetrova.
Posebnost je potreba za neophodnim dugotrajnim postoperativnim previjanjima u liječenju komplikovanih perianalnih fistula. Moguće su, eventualne transitorne ili stalne smetnje u određenim stepenima inkontinencije (kontrole stolice i vjetrova) koje se moraju predočiti bolesniku. Prisna saradnja hirurga sa bolesnikom i odluka bolesnika da se liječi sve do izlječenja, kao i stručnost, snaga i upornost hirurga su odlučujući.
Napominjem da se veliki broj stručnjaka izbjegava baviti ovim problemom zbog čestih komplikacija i recidiva (ponovnog javljanja fistule), što kod bolesnika može stvoriti nezadovoljstvo sa sljedstvenim etičkim i sudskim sporenjima.
Komplikacije hirurškog liječenja perianalne fistule su recidivi (ponovno pojavljivanje fistule), inkontinencija (nemogućnost /nedovoljna kontrola vjetrova i stolice), koja se nekada može završiti definitivnom kolostomom (otvorom crijeva na zidu trbuha). Enormni troškovi liječenja i brojni socijalni problemi bolesnika imaju veliki značaj. Najteža i najurgentnija komplikacija je apscediranje fistule sa perianalnom ili pelvirektalnom flegmonom koja je uzrok brojnih smrtnih slučajeva. Nerijetka je maligna alteracija perianalne fistule.
Zašto se fistule vraćaju nakon operacije
Postoje padaci da se fistule ponovo javljaju u više od 60 % operisanih. Operativno liječenje perianalnih fistula je poseban hirurški problem koji traži iskusnog hirurga proktološke orijentacije koji pored ogromnog iskustva i znanja posjeduje ogromnu snagu i umijeće da liječi takvog bolesnika. Uz to bolesnik, mora znati da perianalne fistule ne zarastaju spontano.
Bolesnik mora biti istrajan da se liječi do izlječenja. Treba znati da u postoperativnom liječenju, nerijetko su potrebne manje ambulantne korekcije koje omogućavaju nesmetana previjanja i drenažu same fistule, odnosno da omoguće zarastanje iz dubine kako bi se postepeno zatvarali neidentificirani kanalići fistule.
(Autor: Prof. dr. Zuvdija Kandić, specijalista hirurg i subspecijalista abdominalne hirurgije
Alea dr. Kandić
Avdage Šahinagića 3, Sarajevo
Kontakt: +387 33 538 100; +387 33 447 681
email: [email protected]
www.aleadrkandic.ba)
