Posljednji korak u neurohirurškom kliničkom pristupu je dosezanje grupne etiološke dijagnoze, što podrazumijeva da kliničar stvori predodžbu o nozološkom entitetu u koji bi se konkretni pacijent mogao svrstati. Postoji nekoliko ovih entiteta:
1) Razvojni defekti neuralne cijevi
2) Neoplazme (tumori)
3) Vaskularne bolesti
4) Demijelinizirajuće bolesti
5) Neurodegenerativne bolesti
6) Neurometaboličke bolesti
7) Infekcije centralnog nervnog sistema
8) Neurotrauma
Razvojni defekti neuralne cijevi se tipično prepoznaju u vrlo ranoj fazi života djeteta i odnose se na kongentitalne anomalije nervnog sistema. Klinički tok je statičan što znači da ne pokazuju progresiju ili je progresija vrlo spora tokom perioda od nekoliko godina. Izuzetak od ovog pravila čini kongenitalni hipertenzivni hidrocefalus koji pokazuje znake akutnog toka, te kraniosinostoze koje interferiraju sa razvojem mozga u prvoj godini života, piše BH doktor.
Neoplazme pokazuju ponašanje koje je direktno povezano sa biologijom tumora, ali i sa njegovom lokalizacijom. Početak je generalno podmukao, izuzev ako se tumor ne prezentira epileptičnim napadom. Klinički tok je kumulativan i najčešće progresivan tokom nekoliko mjeseci ili godina. Sekundarni tumori (metastaze) centralnog nervnog sistema se ranije prezentiraju u odnosu na primarne tumore.
Vaskularne bolesti
Vaskularne bolesti se češće javljaju kod adulta ili starijih adulta (preko 65.god). Izuzetak čine kongenitalne vaskularne anomalije i malformativne vaskularne bolesti koje se manifestiraju u bilo kojoj dobi. Početak vaskularnih bolesti je iznenadan sa progresijom do maksimalnog deficita tokom minuta ili sati (rijetko dana) kada se može desiti i letalni ishod. Nakon maksimalnog deficita slijedi plato statičnog neurodeficita i na kraju poboljšanje funkcije ako pacijent preživi rane faze bolesti. Tok bolesti i njen intenzitet varira, zavisno da li je nastao hemoragični ili ishemijski inzult (engl. stroke). Povremeno se znaci i simptomi javljaju intermitentno podsjećajući na demijelinizirajući bolest. Pacijenti sa vaskularnom patologijom su prosječno stariji od onih sa demijelinizirajućim lezijama u vrijeme prve kliničke prezentacije, a pored toga pokazuju povratak istih manifestacija sa svakom epizodom neurodeficita, tako da nema fluktuiranja deficita. Spori tok bolesti se kod vaskularne grupe može vidjeti u slučaju pacijenata treće životne dobi sa okluzivnim arterijskim bolestima i tada se diferencijalno dijagnostički često pomišlja na neoplazme.
Demijelinizirajuće bolesti karakterizira gubitak mijelinskih omotača aksona lociranih u mozgu, moždanom stablu i kičmenoj moždini.
Tri su osnovna oblika demijelinizirajućih bolesti: a) multipla skleroza, b) akutni postinfektivni/postvakcinalni encefalomijelitis i c) difuzna cerebralna skleroza.
- Multpila skleroza je multifokalna demijelinizirajuća bolest koja se obično javlja između 20 i 40 godine, češće kod žena u zoni umjerene, kontinentalne klime. Karakteriziraju je multiple fokalne zone demijelinizacije (tzv. plakovi-plaques) tipično u bijeloj masi, ali se iste povremeno mogu javiti i u cerebralnom korteksu, talamusu, bazalnim ganglijama (siva masa mozga). Manifestira se akuktnim i subakutnim epizodama, koje se razvijaju do maksimalnog neurodeficita u periodu od 12 sati do nekoliko dana, zatim slijedi plato deficita sa održanjem neuroloških znaka na dosegnutom nivou, te na kraju kompletno ili parcijalno rezoluiranje deficita sa nestankom većine manifestacija (Charcotov klasični oblik). Bolest pokazuje dugotrajni klinički tok, tako da se novi ataci neurodeficita mogu javiti nakon nekoliko sedmica, mjeseci, godina i to uglavnom na različitim mjestima, ali uvijek u okviru sličnog vremenskog obrasca javljanja.
Najčešće se pojedinačne epizode smiruju samo djelimično, te se novi neurodeficiti kasnijih ataka demijelinizacije ustvari superponiraju na zaostale, od ranije prisutne, neurološke ispade. Kroz dugotrajni klinički tok dolazi do progresivne akumulacije permanentnog neurodeficita na koji se stalno superponiraju akutne i tranzitorne egzacerbacije različitih neuroloških manifestacija. Zahvaćeni su i motorni i senzitivni putevi čitavog neuroaksisa, vremenom se javljaju mentalne i emotivne promjene zbog predilekcije cerebralnih plakova u periventrikularnoj zoni. Dodatna predilekciona mjesta su optički nervi i hijazma sa pojavom retrobulbarnog neuritisa, zatim moždano stablo i cerebelum (diskonjugirani pokreti bulbusa, nekordinacija), te kičmena moždina sa pojavom akutnog transverzalnog mijelitisa. Vrlo rijetko se vidi fulminantni oblik bolesti sa pojavom totalne nesposobnosti ili čak smrti unutar nekoliko sedmica (Marburg tip), dok kod drugih pacijenata tok može biti vrlo spor sa atacima udaljenim godinama i sa minimumom rezidualne nesposobnosti.
b) Akutni encefalomijelitis vjerovatno ima autoimunu patogenezu. Javlja se kao pojedinačna akutna epizoda sa istovremenim zahvatanjem više nivoa nervnog sistema. Obično se vidi kod djece nakon imunizacije (rabijes, velike boginje, ospice) ili tokom rane faze oporavka akutnih egzantematoznih infekcija (ospice, varičele, rubeola, zaušnjaci, infektivna mononukleoza itd). Klinički se primarno manifestira povišenjem temperature, pomućenjem senzorija, fokalnim neurodeficitom i epi napadima. Bolest može trajati do nekoliko sedmica, obično sa oporavkom koji kod određenih pacijenata ostavlja trajne sekvele.
c) Difuzna cerebralna skleroza se javlja u dva oblika, kao Schilderova bolest i kao leukodistrofična skleroza. Prvi oblik je inflamatoran i egzogen sa ekstenzivnim demijelinizacijama i rapidnim kliničkim tokom koji vodi do smrtnog ishoda u razmaku od nekoliko sedmica do 2-3 godine. Karakteriziraju ga sukcesivne epizode neurološkog i kognitivnog deficita sa promjenama ličnosti i ponašanja (senzorna i motorna hemiplegija, epileptični napadi, halucinacije, gubitak vida). Leukodistrofična (degenerativna) forma bolesti je podmuklija sa sporom progresijom, ali je također prati širok spektar neuroloških i mentalnih manifestacija.
Neurodegenerativne bolesti se javljaju kod adulta i tipično imaju podmukao početak i progresivan tok koji obuhvata period od nekoliko godina. U kliničkom kontekstu ih prije svega treba izdiferencirati od neoplazmi-tumora nervnog sistema. Glavna razlika je da su tumori regionalne lezije, dok degenerativne bolesti imaju sistemski karakter u smislu zahvatanja jadnog ili dva sistema koji služe specifičnoj funkciji, te da često pokazuju tendenciju familijarnog javljanja. Degenerativne bolesti se u početku javljaju unilateralno, a progresijom poprimaju bilateralni karakter. Bitna patološka karakteristika ovih bolesti je da dovode do pregresivne deterioracije i smrti neurona u određenim anatomskim regijama što se klinički prepoznaje kao impakt na specifičnu funkciju. Uobičajen klinički nalaz je pojava mentalne deterioracije kompatibilne sa dementnim manifestacijama ili pojava poremećaja pokreta (engl. Movement Disorders). Ako nastaje degeneracija neurona korteksa velikog mozga pacijent se prezentira demencijom, dok se kod multisistemskog zahvatanja motornog, ekstrapiramidnog i cerebelarnog sistema javlja poremećaj pokreta.
U oba slučaja, tipičan nalaz su inkluziona tijela u citoplazmi ili jedrima neurona i glijalnih ćelija, koja su rezultat agregacije abnormalnih proteina nastalih patološkim metabolizmom. Pomenuti celularni fenomen predstavlja patogenetsku osnovu neurodegenerativnih bolesti. Dvije su osnovne grupe abnormalnih proteina, tau proteini i alfa-synuclein proteini. Neuroni u neurodgenerativnim bolestima umiru apoptozom ili programiranom ćelijskom smrti.
Ovi neuroni uglavnom nisu sposobni da se izbore sa oksidativnim stresom što promovira apoptozu. Dodatno, hronični oblik ekscitotoksiciteta negativno doprinosi čitavom procesu. Oksidativni stres povećava osjetljivost neurona na efekat ekscitatornih neurotransmitera, tako da dugotrajna pretjerana ekscitacija neurona vodi njihovoj smrti putem apoptoze. Sa kliničkog aspekta ovi podaci imaju značaj, jer se često vidi da osobe, prepoznatljive po intelektualnim dostignućima i sa profilom vrlo intelektualiziranog i mentalno forsiranog življenja, u kasnijoj dobi pokazuju znake kognitivne deklinacije zbog neurodegenerativnih bolesti. Najtipičnija forma degenerativne bolesti centralnog nervnog sistema je Alzheimerova bolest koja predstavlja difuznu kortikalnu demenciju i koju treba diferencijalno-dijagnostički razlučiti od neurohirurškom tretmanu pristupačnog normotenzivnog hidrocefalusa.
Druga važna bolest iz ove grupe je amiotrofična lateralna skleroza koja spada u bolesti motornog neurona ili u širem smislu u neurogenerativne bolesti poremećaja pokreta. Kod ove bolesti, koja kao i Alzheimer nije neurohirurška već neurološka kondicija, dolazi do degeneracije gornjeg i donjeg motoneurona. Vrlo je važno razlučiti ovu bolest od niza neurohirurških oboljenja uključujući cervikalnu spondilotičnu mijelopatiju, intraspinalne tumore, te lezije moždanog stabla. Treća važna neurodegenerativna bolest, koja ide sa afekcijom ekstrapiramidnog sistema, je Parkinsonova bolest. Ovu bolest karakteriziraju ekstrapiramidni znaci (rigiditet, bradikinezija, tremoru u miru), autonomna disfunkcija (ortostatska hipotezija, seboreja, hiperhidroza) i psihičke promjene (anksioznost, depresija, halucinacije). Esktrapiramidna komponenta bolesti je pristupačna neurohirurškom tretmanu putem ablativnih procedura u okviru funkcionalne neurohirurgije.
Neurometaboličke bolesti mogu biti hereditarne i stečene. Ove bolesti su obično difuzne i bilateralne, ali neke mogu biti organičene (npr. dijabetična neuropatija). Nasljedne (hereditarne) neurometaboličke bolesti su uzrokovane genetski determiniranim biohemijskim defektom koji se obično odnosi na insuficijentnu aktivnost pojedinih enzima i uglavnom se javljaju kod djece. Klinički tok je progresivan, a maligne forme bolesti uzrokuju ranu smrt unutar nekoliko mjeseci (godina) od rođenja. Neke od ovih bolesti su multisistemske, te zahvataju osim nervnog sistema i periferne organe. Definitivna dijagnoza se postavlja nakon dokaza deficijencije pojedinog enzima.
Klasificiraju se u četiri osnovne kategorije: a) bolesti subcelularnih organela (lizozomi, mitohondrije, peroksizomi); b) bolesti poremećenog metabolizma aminokiselina, ugljikohidrata i bakra; c) neuroaksonalna distrofija; d) ostalo.
Najčešće opisivane su lizozomalne bolesti (Tay-Sachsova bolest, Niemann-Pickova bolest, Gaucherova bolest, Hurlerova bolest itd), mitohondrijalne bolesti (Kearns-Sayreov sindrom), te bolesti poremećanog metabolizma aminokiselina (fenilketonurija) i bakra (Wilsonova bolest). Od neuroaksonalnih distrofičnih bolesti se spominje Hallervorden-Spatzova bolest, a od ostalih Tangierova bolest i Cockayneov sindrom.
Stečene neurometaboličke bolesti uključuju one uzrokovane deficijencijom različitih vitamina (Wernicke-Korsakoffova encefalopatija zbog B1 /tiamin/ deficijancije; epi napadi kod infanta zbog B6 /piridoksin/ deficijencija; polineuropatije i degeneracija kičmene moždine zbog B12 /kobalamin/ deficijencija), metaboličke encefalopatije (hepatična, hipoglikemična, uremična, Reyeov sindrom), poremećaj metabolizma kalcija (Fahrova bolest ili strijatopalidodentatni kalcifikati), hronični alkoholizam (često povezan sa B1 deficijencijom, centralna pontina mijelinoliza), te toksične bolesti (lijekovi, metali, industrijski toksini itd).
Infekcije centralnog nervnog sistema imaju karakteristike koje ih jasno diferenciraju od infekcija ostalih organskih sistema. Mogu imati tri osnovne forme (apsces, meningitis, encefalitis) koje se javljaju pojedinačno ili kombinirano.
Apsces i meningitis
Apsces je gnojno-nekrotična, lokalna inflamacija koja se ponaša kao ekspanzivna masa koja zauzima prostor i povećava volumen endokranijalnog sadržaja, a time dovodi i do porasta intrakranijalnog pritiska. Često nije praćen sistemskim znacima (npr. nema povišene temperature, leukocitoze i sl.). Diferencijalno dijagnostički ga je bitno razlučiti od intrakranijalnog tumora, a tome pomaže uvid u izvor infekcije (upala srednjeg uha ili paranazalnih sinusa) ili podatak o ranijoj trauma glave (posebno penetrantna povreda sa penetriranjem dure).
Meningitis je difuzna infekcija meningi koja obično ima akutni tok, ali hronični tok također nije neuobičajen, što je direktno povezano sa vrstom infektivnog agensa. Tipično se uočava meningealna iritacija, koja ima klinički korelat u meningizmu (zategnut vrat, pozitivni meningealni znaci). Često hronični meningitis prerasta u menigoencefalitis. Dijagnoza meningitisa se najsigurnije postavlja analizom likvora.
Izolirani encefalitis, koji nije praćen meningitisom, obično se javlja uslijed direktne virusne infekcije moždanog parenhima. Tok je akutan ili subakutan sa znacima difuznog zahvatanja mozga i moždanog stabla.
Neurotrauma je obično lako prepoznatljiva u kliničkom kontekstu, ali odgođeni efekti traume mogu predstavljati dijagnostički problem kada je početak simptoma i znaka vremenski udaljen od trenutka povrijeđivanja (npr. kod sekundarne simptomatske epilepsije) ili kada je trauma trivijalna (npr. u slučaju hroničnog subduralnog hematoma). Također, neadekvatna historija bolesti često dovodi do dilema prilikom postavljanja definitivne dijagnoze.
